| ※氏名： |
様 |
| ※ふりがな： |
※ひらがなで入力して下さい。 |
| ※〒： |
- |
| ※都道府県： |
|
| ※住所1： |
|
| 住所2： |
|
| ※自宅電話： |
-- |
| 携帯電話： |
--
※弊社からのご連絡時は自宅電話より携帯電話を優先しています |
| FAX： |
-- |
| ※E-MAIL： |
※半角で入力して下さい。 |
| ※生年月日： |
年
月
日
|
| ※性別： |
男性
女性
|
| 勤務先名： |
|
| 自営or勤務： |
自営
勤務
|
| 勤務先住所・〒： |
- |
| 勤務先住所・都道府県： |
|
| 勤務先住所1： |
|
| 勤務先住所2： |
|
| 勤務先TEL： |
-- |
| 勤務先FAX： |
-- |
| ※アンケート1： |
「店舗銀行システム」を知ったきっかけは？
きっかけが「著書」の方、その本をどこでご購入されましたか？
|
| ※アンケート2： |
投資の時期はいつ頃ですか？
即時
ヵ月後
その他
|
| ※アンケート3： |
投資希望額はどの程度をお考えですか？
1000万円以下
1500万円以下
2000万円以下
3000万円以下
5000万円以下
5000万円以上
|
| ※アンケート4： |
ご連絡先はどちらをご希望ですか？
自宅
勤務先
|